Garantir l’accès à des soins de qualité à l’ensemble de la population » : Telle est la volonté affichée du gouvernement dans son projet de loi baptisé « Hôpital, patients, santé, territoire ». On ne peut qu’être d’accord avec un tel postulat. Sauf que, les quatre chapitres et trente articles de cette réforme mettent en musique les propositions les plus libérales des rapports préparatoires à la loi.

Le texte décrypté point par point avec les commentaires de plusieurs acteurs de terrain : Patrick Pelloux, président de l’Association des médecins urgentistes de France (Amuf), Pierre Faraggi, président de la Confédération des praticiens hospitaliers (CPH), Nadine Prigent, secrétaire générale de la CGT Santé, Yohann Wayolle, chargé de mission auprès de l’Association des petites villes de France (APVF), Michel Anthony, président de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, Olivier Veran, vice-président de l’Isnih (Inter syndicat national des internes des hôpitaux), Christian Saout, président du Collectif interassociatif sur la santé (Ciss), Pascal Menguy, vice-président de MG France (syndicat de médecins généralistes), Benoît Elleboode, président de l’Isnih (Inter syndicat national des internes des hôpitaux), Philippe Foucras, membre du Collectif des médecins généralistes pour l’accès aux soins (Comegas), la Fédération hospitalière de France (FHF) et la fédération syndicale FO.

Dossier réalisé par Alexandra Chaignon

TITRE I : MODERNISATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Directement inspiré du rapport Larcher sur les missions de l’hôpital, ce volet préfigure un nouveau paysage hospitalier avec de nouvelles règles. Il instaure un hôpital calqué sur le modèle des entreprises, avec un directeur « patron », à la tête d’un directoire. Proposition phare de ce texte : le regroupements d’hôpitaux autour d’un établissement principal pour un soit disant meilleur maillage territorial. Ce chapitre donne aussi la possibilité aux cliniques privées à but lucratif d’assurer des « missions de service public » et de participer à des « groupements de coopération sanitaire ». Des propositions qui rejoignent la démonstration faite par Nicolas Sarkozy lors de son discours sur l’hôpital en avril : « Le service public hospitalier, c’est une mission plus qu’un service ». Pour résumer, ce chapitre donne tous les outils pour fermer, concentrer, fusionner, privatiser le public au dépend de la qualité et de la proximité.

Article 1 : privatisation hôpital public
Philosophie : Certaines des missions des établissements de santé doivent évoluer. Ainsi, la permanence des soins hospitalière ne peut plus rester l’apanage des seuls établissements publics. Il importe que celle-ci soit organisée en fonction des besoins de la population du territoire de santé. Il est ainsi proposé que l’ensemble des missions de service public puissent être assurées par tous les établissements de santé quel que soit leur statut, y compris communautés hospitalières de territoire et groupements de coopération sanitaire.

Texte de loi : Article L. 6112-2 : « Lorsqu’une ou plusieurs des missions de service public ne sont pas assurées sur un territoire de santé, l’agence régionale de santé désigne en tant que de besoin parmi les établissements mentionnés au premier alinéa, celui ou ceux qui en sont chargés, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’Etat. » (cf article L. 6112-1)

Commentaires  :
Patrick Pelloux, président de l’Association des médecins urgentistes de France (Amuf) : « C’est la privatisation pure et simple de l’hôpital public. La loi hôpital 2007 avait déjà conduit les hôpitaux dans une impasse, créant des dysfonctionnements majeurs. Dans ce nouveau schéma, on rentre complètement dans la course à la rentabilité, où le malade n’est plus qu’une donnée économique. C’est le faire part de décès définitif du service public hospitalier. »

Article 5 : Représentativité et Conseil de surveillance
Philosophie : Désormais, un conseil de surveillance remplace le conseil d’administration. Ses compétences sont recentrées sur la définition de principes, d’orientations stratégiques et sur des fonctions de contrôle. Le conseil de surveillance exerce un contrôle sur l’ensemble de l’activité de l’établissement.

Texte de loi :
Article L. 6143-5 : « Le conseil de surveillance est composé comme suit : Au plus quatre représentants des collectivités territoriales (…) ; au plus quatre représentants du personnel médical et non médical, deux désignés par le CTE et deux désigné par la CME. »

Article 6 : Un super « patron » d’hôpital
Philosophie : Le pilotage des hôpitaux publics doit être facilité par le renforcement des pouvoirs et de l’autonomie du chef d’établissement : président du directoire, le directeur se voit confier la pleine responsabilité de l’établissement de santé. Le conseil exécutif devient un directoire, doté de compétences larges en matière de gestion et présidé par le chef d’établissement.

Texte de loi :
Article L. 6143-7. – « Le directeur de l’établissement conduit la politique générale de l’établissement. Il préside le directoire et représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l’établissement. (…) Le président du directoire dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement. Il nomme dans leur emploi les directeurs adjoints et les directeurs des soins de l’établissement. Sur proposition du chef de pôle lorsqu’il existe, et après avis du président de la commission médicale d’établissement, il propose au directeur général du centre national de gestion la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques mentionnés au 1° ( ???) de l’article L. 6152-1. Le président du directoire est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement. »

Article 9 : Précarisation des médecins
Philosophie :
Cet article crée un nouveau statut contractuel destiné à « renforcer l’attractivité de l’hôpital public pour les médecins » et à offrir « de nouvelles perspectives d’exercice et de rémunération aux praticiens désireux de s’impliquer activement dans la vie de l’hôpital ». En pratique, les rémunérations seront modulées sur la base d’objectifs et d’engagements individuels du praticien, notamment d’activité. La rémunération du praticien comportera une part fixe, et une part variable en fonction du degré de réalisation des objectifs définis chaque année.

Texte de loi :
L’article L. 6152-1 du code de la santé publique est ainsi modifié : « Ces dispositions réglementaires prévoient notamment la possibilité pour les établissements publics de santé de recruter des praticiens contractuels cliniciens, pharmaciens ou odontologistes hospitaliers dont la rémunération comprend des éléments variables en fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs. L’établissement peut mettre fin au contrat au terme de la première année en cas d’insuffisance de la réalisation des objectifs. »

Article 11 : Des regroupements synonymes de menaces
Philosophie : Le présent article vise à créer des communautés hospitalières de territoire (CHT), dont la taille et les moyens sont censés permettre « de mieux répondre aux besoins des populations d’un territoire en favorisant une plus grande souplesse d’organisation et de gestion ». La communauté hospitalière de territoire doit permettre à plusieurs établissements de se fédérer pour mettre en commun leurs ressources dans une logique de délégation de compétences. Une communauté d’établissement peut être crée à l’initiative de ses membre ou sur injonction de l’agence régionale de santé. Est inscrit dans ce chapitre que les établissements membres peuvent prévoir de « modifier la répartition de leurs activités ». Entendez suppression d’activité probable pour de nombreux hôpitaux locaux.

Texte de loi :
Article L. 6132-2. : « Une communauté hospitalière de territoire est un établissement public de santé qui se voit déléguer des compétences par plusieurs établissements publics de santé adhérents, en vue de mettre en oeuvre une stratégie commune et de mutualiser certaines fonctions et activités. »
Article L. 6132-7. : « Après avis des conseils de surveillance des établissements adhérents et de la communauté hospitalière de territoire, le directeur de la communauté hospitalière de territoire peut décider des transferts de compétences et d’autorisations d’activités de soins et d’équipement matériel lourd entre les établissements adhérents à la communauté hospitalière de territoire, ou entre ces établissements et la communauté hospitalière de territoire, dans le respect du schéma régional de l’organisation des soins et des dispositions de l’article L. 6122-3. »

Article 12 : Coopération public/privé
Philosophie : Le groupement de coopération sanitaire constitue le mode de coopération privilégié entre établissements de santé publics et privés et permet également les coopérations avec les professionnels de santé libéraux ou le secteur médico-social. Il permet de mutualiser des moyens ou d’exercer en commun une activité autorisée sur un ou plusieurs territoires de santé, et à l’échelle d’une ou plusieurs régions.

Textes de loi : Article L. 6133-4. : « Le groupement de coopération sanitaire comprend au moins deux membres, dont un établissement de santé. Un groupement de coopération sanitaire peut être constitué entre des établissements de santé de droit public ou de droit privé, des établissements médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, ainsi que des professionnels médicaux libéraux, à titre individuel ou sous forme de société collective. »

Article L. 6131-2. : « Aux fins mentionnées à l’article L. 6131-1, le directeur général de l’agence régionale de santé peut demander à un ou plusieurs établissements publics de santé : 1° De conclure une convention de coopération ; 2° De créer une communauté hospitalière de territoire, un groupement de coopération sanitaire, ou un groupement d’intérêt public ;3° De prendre une délibération tendant à la création d’un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés. (…) Dans la mesure où sa demande ne serait pas suivie d’effet, le directeur de l’agence régionale de santé peut, (…) prendre les mesures appropriées pour que les établissements concluent une convention de coopération, adhèrent à un réseau de soins ou créent un groupement de coopération sanitaire, un groupement d’intérêt public, ou prononcer la fusion des établissements publics de santé concernés. Il peut également prendre un arrêté prononçant la création d’une communauté hospitalière de territoire et fixant la liste des établissements publics de santé la composant ainsi que le contenu de sa convention constitutive. »

Titre II : ACCES DE TOUS A DES SOINS DE QUALITE

Côté positif, ce texte confirme le rôle d’acteur pivot du médecin généraliste. Il prévoit également de lutter contre la discrimination en renforçant les sanctions à l’égard des praticiens qui refuseraient de soigner un patient sans raison valable. En dehors de ces deux chapitres, ce volet se limite à un recueil de bonnes intentions, sans réelles mesures concernant la démographie médicale, la régulation et l’installation des médecins ou encore la rémunération à l’acte.

Article 14 : Mission du médecin généraliste Philosophie : Le présent article a pour objet de définir une organisation du système de santé basée non pas sur l’offre, mais sur les besoins de santé de la population. Afin d’articuler l’offre de soins présente au niveau local, cet article précise la définition du rôle particulier du médecin généraliste de premier recours en tant qu’acteur pivot, le plus souvent médecin traitant.

Texte de loi : Article L. 1411-11. : « Les soins (de premier recours, ndlr) comprennent : « 1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies et des affections courantes ; 2° La dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux ; 3° En tant que de besoin, l’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ; 4° L’éducation pour la santé. »

Article L.4130. : « Les missions du médecin généraliste de premier recours sont notamment les suivantes : 1° Contribuer à l’offre de soins ambulatoire sur un territoire, en assurant, y compris dans les établissements de santé et médico-sociaux, la prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement des maladies et des affections courantes et l’éducation pour la santé pour ses patients ; 2° Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médicosocial ; 3° S’assurer que la coordination des soins nécessaire à ses patients est effective ; 4° Veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres intervenants participant à la prise en charge du patient ; 5° Assurer la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et la tenir à leur disposition ; 6° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage sur le territoire ; 7° Participer à la permanence des soins dans des conditions fixées à l’article L. 6314-1. »

Commentaires  : Pascal Menguy, vice-président de MG France (syndicat de médecins généralistes) : « L’esprit de loi rappelle la nécessité de l’accès aux soins pour tous. Et pour la première fois, nos missions de médecins généralistes sont inscrites dans la loi. »

Article 15 : Démographie médicale Philosophie : Ce texte revient sur le constat d’inégalité d’accès aux soins, qui résulte d’une « mauvaise répartition des professionnels de santé sur le territoire » et d’une « absence de répartition du flux des étudiants dans les régions », selon les spécialités et en fonction des besoins. Le gouvernement propose de développer une « vision pluriannuelle et organisée aux niveaux national et régional des dispositifs de détermination du numerus clausus, d’ouverture des postes aux épreuves classantes nationales et d’offres de post internat.

Texte de loi : Article L. 632-2 : « Un arrêté du ministre chargé de l’enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé détermine pour une période de cinq ans le nombre d’internes à former annuellement par spécialité et par subdivision territoriale, compte tenu de la situation de la démographie médicale dans les différentes spécialités concernées et de son évolution au regard des besoins de prise en charge spécialisée.

Article 17 : Limiter les refus de soins
Philosophie :
Face au phénomène de refus de soins, dont sont victimes, principalement, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU), ce texte ambitionne d’interdire « très clairement » la discriminations « pour raisons financières ou sociales ». Parmi les mesures proposées : instauration d’une présomption de preuve en faveur des assurés et pénalités financières pour les médecins fauteurs.

Texte de loi :
Article L. 1110-3 : « Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime présente, à l’autorité ou à la juridiction compétente, notamment au directeur de l’organisme local d’assurance maladie, les faits qui permettent d’en présumer l’existence. »
Article L.162-1-14-1 : « Peuvent faire l’objet d’une sanction, prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, les professionnels de santé contribuant à restreindre l’accès aux soins de la population :
Article L.162-1-14 : « La sanction, prononcée après avis de la commission et selon la procédure prévue à l’article pourra consister en : - une pénalité financière forfaitaire, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ; - une pénalité financière proportionnelle aux dépassements facturés ou en cas de récidive, un retrait temporaire du droit à dépassement ou une suspension de la participation des caisses aux cotisations sociales telle que prévue au 5° de l’article L 162-14-1. « Les sanctions prononcées en vertu du présent article font l’objet d’un affichage au sein des locaux de l’organisme local d’assurance maladie et peuvent être rendues publiques dans les publications, journaux ou supports désignés par le directeur de l’organisme local. »

Commentaires  :
Philippe Foucras, membre du Collectif des médecins généralistes pour l’accès aux soins (Comegas) : « Que les patients puissent porter plainte et que ce soit aux professionnels d’apporter la preuve qu’ils ne discriminent pas est une bonne chose. Ce qui est aussi intéressant, c’est qu’on s’attaque au portefeuille des médecins. C’est beaucoup plus dissuasif que les menaces ordinales. Le côté place publique et mise au pilori n’est peut être pas très moral mais pourrait avoir également un effet dissuasif. Sauf qu’il y a de fortes chances que cet article ne soit quasiment pas appliqué. D’une part, il est probable que les caisses seront peu sollicitées, les patients ayant autre chose à faire que de porter plainte. D’autre part, je vois mal la Sécu aller chercher des poux dans la tête des médecins. De plus, dans ce schéma, la Sécu se retrouve juge et arbitre, ce qui n’est pas sans inconvénient. Pour résumer : cet article est un catalogue de bonnes intentions, mais qui n’iront pas plus loin. CE qu’il faudrait, c’est travailler en amont et faire de la formation auprès des médecins sur le thème de la prise en charge des populations précaires.

TITRE III : Population et prévention

Un chapitre qui affiche des objectifs de santé publique louables, mais qui vont se confronter à la réalité des moyens disponibles.

Article 23 : Education thérapeutique du patient
Philosophie : Cet article rappelle que dans un contexte de développement des maladies chroniques, l’éducation thérapeutique du patient est une nécessité, « pour la pleine efficacité du système de santé de demain ». D’où l’importance d’inscrire ces pratiques dans le code de la santé publique.

Texte de loi : Article L.3911-1 : « L’éducation thérapeutique fait partie intégrante de la prise en charge du patient et de son parcours de soins. » Article L.3911-4. : « L’agence régionale de santé s’assure du maillage territorial de l’offre en éducation thérapeutique du patient tant en ville qu’à l’hôpital. »

Commentaires  :
Christian Saout, président du Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) : « L’esprit de la loi nous convient, mais on n’a pas obtenu gain de cause sur tous les sujets. Ainsi, nous avions demandé la création d’un fonds pour l’éducation thérapeutique. Au final, il n’y a rien. Alors que le paris de demain, c’est de répondre aux besoins de santé des gens. Le problème aujourd’hui, c’est que lorsque l’on sort du cabinet de médecin, on n’a pas de feuille de route. Il manque un protocole de soins individualisé sur l’accompagnement du patient. »

Titre IV : Des ARS aux super pouvoirs

Philosophie :
Ce chapitre créé l’outil politique dans les territoires pour mener à bien mutualisations et économies. Il transfère les compétences de la Sécurité sociale aux directeurs des agences régionales de santé (ARS), dotés de tous les pouvoirs. Ces ARS auront également des prérogatives en matière de « gestion du risque », un champ qui relève de l’assurance maladie. La mise en place d’ARS pourrait faire l’objet d’ordonnance, une procédure qui permettrait au pouvoir exécutif d’élaborer et de faire adopter directement une partie du texte sans une discussion au parlement comparable à celle qu’aura lieu pour d’autres articles de loi.

Texte de loi :
Article L. 1431-2. : « L’agence régionale de santé est compétente, dans les conditions définies par le présent titre, en matière de : « 1° Politique de santé publique, au sens de l’article L. 1411-1 ; 2° Soins ambulatoires et hospitaliers ; 3° Prises en charge et accompagnements dans les établissements et services médico-sociaux visés aux articles L. 314-3-1 et L. 314-3-3 et au a du 5° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ; 4° Professions de santé. »

Article L. 1431-3. : « Pour la réalisation de ses missions, et dans le cadre de ses compétences, l’agence : 1° Organise et met en oeuvre l’observation, la surveillance et l’analyse des états de santé et des situations de handicaps et de perte d’autonomie ; 2 Contribue à l’identification et à la réduction des risques liés aux déterminants des états de santé et des situations de handicaps et de perte d’autonomie ; 3° Organise l’offre de services en santé et définit, finance et évalue des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d’autonomie ; 4° Organise et met en oeuvre la veille sanitaire, organise le recueil et le traitement de tous les signalements d’événements sanitaires, ainsi que, dans le respect des attributions des représentants de l’Etat compétents, la gestion de la réponse aux alertes sanitaires. Elle contribue à la gestion des situations de crise sanitaire ; 5° Oriente et organise l’offre de services en santé en fonction des besoins en soins et en services médico-sociaux et des exigences d’efficience. »